2024年4月随着4月2日《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》的印发，新一年度的医保基金专项整治工作也陆续开始。方案中明确年度总体工作从启动部署到自查自纠、集中整治及总结上报，都有明确的计划与安排。
其中有四个不容忽视的重点，反映了当前医保合规性检查的要点与未来趋势。
首次正式引入最高人民法院加入专项整治工作，明确了行政执法与刑事司法在医保基金监管工作中进一步的有效衔接，国家医保局协同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委多部门合力监管模式已经形成。
自查自纠整改落实情况必须真查、真改，严肃落实真实有效原则，杜绝推诿应付，同时必须与日常监管工作真正结合开展，确保整改到位。对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的单位或个人，要依法依规从严处置，并作为重点监管对象。
明确骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查将围绕这六个领域、进行包括药品、耗材、诊疗服务在内的多维度重点稽查。
当前监管手段与技术的不断革新，早已从人工转型成大数据技术支持，由仅能现场审查转型到远程大数据智能检查监管。智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，提高了监管的精准性、实效性。
鉴于各级医保局有效的大数据模型稽核技术，其能够处理海量的医保数据，通过复杂的算法模型快速识别出潜在的违规行为，而医院现有的稽核工具往往无法与之匹敌。
结合2024年度医保基金专项整治工作方案的解读的要点，当前各级医院面对医保稽核时普遍缺失的能力是什么？
通过对飞检现场实战经验的总结与分析，天助公司发现医保飞检与常规稽核最大的挑战与困难在于当天即能够为全院相关数据实现“举证倒置”需要、提供数据服务的能力。
医保飞检现场过程是通过通用的医保稽核规则，利用“统计学抽查法”判断院方的医保数据存在违规，并要求院方短时间内拿出合理有据的数据证据申诉。如果医院不能够迅速和充分地提供基于数据记录事实的合理证据来说明相关患者的医保费用合规性，就需要在现场接受医保飞检组的问责和被动确认接受。
为了应对这一挑战，天助公司医保稽核自查产品采用了创新的内存数据库技术。首先，系统利用自带的数据抽取工具从医院HIS、EMR、HRP、PCAS、LIS等医保相关业务系统的数据库中进行数据抽取，并将抽取的数据汇聚到我们的医保“模拟飞检模型”数据库中，实现院内医保自查模型数据库的建设。其次，系统后台依托于强大的软硬件性能，可以为医院提供高于传统数据库计算能力上千倍的“高算力”条件支持，从而更高效、更快速地满足医院针对医保相关数据核查的全方位性和时间性要求。
依托系统超强的数据服务能力，医院能够进行模拟飞检和医保合规自查，更能迅速响应当天针对全院医保相关数据“举证倒置”的需要，基于数据的事实同医保局进行合理博弈和申诉。此外，系统通过整合各类医保规则和实现自动化运行，为医院提供了一个好用、易用、实用的工具。医院工作人员无需具备专业的数据信息分析能力，也能轻松进行医保合规自查，大大提高了工作效率和准确性。
