2023年3月14日，国家医保局颁布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，并于同年5月1日起施行。本办法中的医疗保障基金飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。结合全国医疗保障工作会议消息：「加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖」，最重要的意见解读是自5月1日起，飞检对象范围将扩大至辖区所有定点医疗机构。这将一改此前飞检往往仅抽取一家受检医疗机构的惯例，在未来「辖区全覆盖」的大趋势下，未来监察机构的稽核颗粒度更细，因此强化医院医保合规稽核工作，保障医保合规支付是医院运营管理中最为重要的经管行为，这样不仅能够有效地控制不合理医疗费用的支付，保证医疗保险基金安全、良性运行，同时也能引导医疗机构规范医疗行为，遏制违规欺诈行为的发生，防范医疗保险基金的支付风险。
“医保飞检和常规稽核”最大的挑战与困难是：当前，基于全院相关数据，医院现有的数据服务能力无法满足、实现当天“举证倒置”的业务需求。
针对超级医保局时代高压态势与监管要求的挑战，医院运营管理的能力建设对医保合规稽核项目提出了更高的原则性要求。为了有效应对这一挑战，需要建立基于顶层设计的“全、快、易”的系统，采用强大的大数据管理工具和能力，满足医保PDCA合规自查核验和飞检现场核查过程中各种数据查询服务的需求。这样的系统能够实现有效的医保风控管理，确保医院在日常医保支付中符合医保规则要求。
为了避免过度稽核的副作用，应采用“适度合规”的策略，结合国家通用型规则知识库和常规的医学合规知识，对具体项目进行核查，保证飞检规则具有有效性、匹配性和公平性。同时，在整体遵循国家医保规则的大背景下，符合地域要求的前提下，建立医保合规自查，既能够解决医院医保稽核中的开放性和针对性问题，也能够避免过度稽核对临床业务和运营管理的不良影响。这样的医保合规运营管理能力建设，是医院管理层必须高度重视的重要工作。
基于医保飞行检查过程中所需的13类数据清单表，从医院信息系统（如HIS和EMR系统）中提取并重新汇聚数据，建立“医保模拟飞检”模型数据库，为医院提供模拟核查的数据支持服务。模拟飞检测试服务可以在实际的医保飞行检查之前有效地进行，预先发现可能存在的问题，使医院能够主动积极应对，提供可持续的医保合规数据稽核能力和服务。通过模拟飞检服务模式，可以有效地利用现有的医疗信息系统数据资源，来提高医院医保支付数据的稽核能力和合规性。
■事前提醒与拦截：基于现有业务系统的能力，选取关键条件与规则（药品、耗材、诊疗项目使用限制）进行事前提醒；在医生开取医嘱时，进行规则比对，返回提醒结果，对疑似违规项目给予弹窗或者高亮标记提醒，并告知医疗服务提供者，预警不合规的医疗服务行为。
■ 事中核查（每天PDCA）：通过基于14000条医保规则的50大类通用医保规则分类，建立“自主常态化的自查机制”，实现医院医保稽核信息化、流程化和系统化。医院可主导对医保进行监管，自配医保规则，以查促建，提升医院医保合规质量和风控管理能力。该机制实现从传统的事后分析到每日的事中自查，及时获取核查结果，通过自动定时作业核查并自动推送动态数据到相关负责人，提醒其动态调整，从而帮助医院主动及时管控医保违规现象，提高上传到医保局的患者费用数据的合规质量。
